Ratgeber Gesundheit & Vorsorge
Unfall oder Krankheit – welchen Einfluss hat die Ursache
Mein Sohn reißt sich beim Vereinstraining das Kreuzband. Diagnose, Operation, Physiotherapie – der medizinische Weg ist klar. Der versicherungsrechtliche nicht: Die eine Stelle will wissen, wie es passiert ist, die andere nicht, die dritte fragt nach etwas ganz anderem. Dabei ist es dieselbe Verletzung, dasselbe Kind, derselbe Tag.
Der Kern
Alle fragen nach der Ursache – entscheidend ist, was von der Antwort abhängt
Von allen Absicherungen, die nach einer Verletzung schlagend werden können, macht eine einzige die Ursache zur Leistungsvoraussetzung: die private Unfallversicherung. Sie zahlt, wenn ein Unfall vorliegt, und sonst nicht.
Die gesetzliche Krankenversorgung fragt nicht danach. Die private Zusatzkrankenversicherung nur bedingt. Ebenso die Berufsunfähigkeitsversicherung. Die gesetzliche Unfallversicherung fragt zwar sehr wohl nach der Ursache, aber nach einer zweiten Bedingung gleich mit: ob sich das Ganze im versicherten Bereich (zeitlich und örtlich) ereignet hat.
Das heißt nicht, dass die Ursache anderswo keine Rolle spielt – im Gegenteil. Sie wird dort nur an anderer Stelle abgefragt und hat andere Folgen.
Beim Vertragsabschluss. Private Kranken-, Unfall- und Berufsunfähigkeitsverträge setzen nahezu durchwegs Gesundheitsfragen voraus. Verzichtet ein Anbieter darauf – das kommt in der privaten Unfallversicherung vor –, bedeutet das keineswegs, dass keine Ausschlüsse gelten: Die in den Bedingungen festgelegten Ausschlüsse bleiben unverändert bestehen. Der Verzicht auf Fragen ist kein Verzicht auf Ausschlüsse.
Im Leistungsfall. Hier ist die Ursache mitunter die wichtigste Frage überhaupt, und zwar aus zwei Gründen. Der erste sind die Ausschlüsse. Selbst Verträge, die ausdrücklich festhalten, dass die Leistungspflicht unabhängig von der Ursache besteht, zählen unmittelbar danach jene Ursachen auf, bei denen sie eben doch entfällt – Kriegsereignisse, innere Unruhen, die vorsätzliche Begehung einer strafbaren Handlung, absichtliche Selbstverletzung. In Krankenzusatzverträgen kommt regelmäßig ein längerer Katalog dazu: Behandlungen infolge von Alkohol oder Suchtgift, schuldhafte Beteiligung an Schlägereien, Folgen von Selbsttötungsversuchen, Reisen entgegen einer Reisewarnung sowie eine Aufzählung von Extremsportarten – vom Base-Jumping über Downhill-Biking bis zu Tauchgängen jenseits einer festgelegten Tiefe und Bergbesteigungen oberhalb einer festgelegten Höhe.
Der zweite Grund ist der Rückgriff. Hat eine dritte Person den Schaden verschuldet, gehen die Ersatzansprüche in dem Umfang, in dem der Versicherer geleistet hat, auf diesen über. Deshalb wird der Hergang auch dort erhoben, wo er an der Leistung selbst nichts ändert – er entscheidet darüber, ob sich der Versicherer das Geld bei jemand anderem holen kann. Wer den Hergang unvollständig schildert, gefährdet damit unter Umständen die eigene Leistung.
Auch die gesetzliche Krankenversorgung fragt nach der Ursache – nur nicht, um über die Behandlung zu entscheiden. Die steht unabhängig vom Hergang zu. Relevant wird die Ursache dort, wo Krankenanstalten bei Verdacht auf strafrechtlich relevante Ursachen zur Meldung verpflichtet sind, und weil die Zuständigkeit zu klären ist: Bei einem Arbeitsunfall tritt die gesetzliche Unfallversicherung an die Stelle der Krankenversicherung.
Die Frage lautet also nicht, ob nach der Ursache gefragt wird – das tun alle. Sie lautet, was von der Antwort abhängt: bei der privaten Unfallversicherung der Anspruch dem Grunde nach, bei den übrigen privaten Verträgen ein möglicher Ausschluss und ein möglicher Rückgriff, in der gesetzlichen Versorgung die Zuständigkeit und eine allfällige Meldepflicht.
Daraus folgt etwas Unbequemes. Wer nur eine private Unfallversicherung besitzt und sonst keine weitere private Absicherung, hat zwar einen Bereich abgesichert, der schwerwiegende Folgen nach sich ziehen kann. Die weit überwiegende Zahl der bleibenden Beeinträchtigungen geht aber nicht auf einen Unfall zurück, sondern auf eine Erkrankung. Und wer sich nur auf die gesetzliche Absicherung verlässt, trägt die größten Risiken ohnehin selbst – ob bewusst oder unbewusst.
Die Übersicht
Fünf Systeme, fünf verschiedene Fragen
Nach einer Verletzung können bis zu fünf Stellen zuständig sein. Jede prüft etwas anderes, jede leistet etwas anderes, und keine ersetzt eine andere.
| System | Welche Rolle die Ursache spielt | Was daraus folgt |
|---|---|---|
| Gesetzliche Krankenversorgung | nur strafrechtlich relevante Belange | Behandlung, Spitalsaufenthalt und Medikamente unabhängig davon, wie es passiert ist |
| Gesetzliche Unfallversicherung | doppelt: Unfall und versicherter Bereich | nur bei Arbeits-, Wege-, Schul- und Studienunfällen; dann aber Heilbehandlung, Rehabilitation und unter Umständen eine Rente |
| Private Unfallversicherung | Leistungsvoraussetzung im Schadenfall | Kapital bei bleibender Invalidität, weltweit und rund um die Uhr – aber ausschließlich nach einem Unfall und definierten Ereignissen (z. B.: Zeckenbiss) |
| Private Zusatzkrankenversicherung | bei Abschluss und über Ausschlüsse im Leistungsfall | Arztwahl, Behandlungszeitpunkt und Unterbringung, gleich ob Unfall oder Erkrankung |
| Berufsunfähigkeitsvorsorge | bei Abschluss und über Ausschlüsse, nicht beim Leistungsauslöser | monatliche Rente, wenn der Beruf über längere Zeit zu einem erheblichen Teil nicht mehr ausgeübt werden kann |
Zurück zum Kreuzbandriss beim Vereinstraining: Die Behandlung ist gedeckt. Die gesetzliche Unfallversicherung ist nicht zuständig, weil ein Fußballtraining im Verein weder Arbeit noch Schulveranstaltung ist. Eine private Unfallversicherung würde zahlen, sofern eine besteht. Und bleibt etwas zurück, das die Ausbildung dauerhaft beeinträchtigt, ist die Frage nach dem Unfall plötzlich wieder unerheblich – dann zählt nur noch das Ausmaß.
Der gesetzliche Teil
Wann der gesetzliche Unfallschutz greift – und was er dann tatsächlich leistet
Die gesetzliche Unfallversicherung ist keine allgemeine Unfallabsicherung. Sie knüpft an eine Tätigkeit an, nicht an das Ereignis. Geschützt sind im Wesentlichen vier Bereiche – und wer außerhalb davon steht, steht ganz außerhalb.
Arbeit, Weg und Berufskrankheit
Ein Arbeitsunfall ist ein Unfall, der sich im örtlichen, zeitlichen und ursächlichen Zusammenhang mit der versicherten Beschäftigung ereignet. Dazu kommen Wegunfälle auf dem Weg zur und von der Arbeits- oder Ausbildungsstätte sowie die anerkannten Berufskrankheiten. Bemerkenswert: Verbotswidriges Handeln schließt einen Arbeitsunfall nicht aus – wer entgegen einer Anweisung handelt und dabei verunglückt, verliert den gesetzlichen Schutz dadurch allein nicht.
Schule und Studium
Schülerinnen, Schüler und Studierende sind in der Unfallversicherung teilversichert. Als Arbeitsunfälle gelten dabei auch Unfälle bei Schulveranstaltungen und schulbezogenen Veranstaltungen, bei einer im Lehrplan oder in der Studienordnung vorgesehenen praktischen Tätigkeit sowie unter bestimmten Voraussetzungen bei individueller Berufsorientierung.
Was nicht darunter fällt, ist alles daneben: Vereinstraining, Spielplatz, Skitag mit der Familie, der Nachmittag mit Freundinnen und Freunden. Dort besteht kein gesetzlicher Unfallschutz – und dort passiert der weit überwiegende Teil der Unfälle.
Wer gar nicht erfasst ist
Weil das System an eine Tätigkeit anknüpft, fällt heraus, wer keine davon ausübt. Hausfrauen und Hausmänner ohne eigene Erwerbstätigkeit sind nicht gesetzlich unfallversichert. Ebenso wenig Personen, die aus anderen Gründen nicht erwerbstätig sind, und Menschen im Ruhestand. Für sie gibt es aus dem gesetzlichen Unfallsystem weder Unfallheilbehandlung noch Rehabilitation noch Versehrtenrente – unabhängig davon, wie schwer die Folgen ausfallen. Es bleibt die Krankenversorgung, und die endet dort, wo die Behandlung endet.
Der Raster hat damit zwei Maschen. Die eine ist personenbezogen: Wer nicht arbeitet, lernt oder studiert, ist nicht dabei. Die andere ist tätigkeitsbezogen und betrifft auch alle Einbezogenen – mit dem Werkstor und dem Schultor endet der Schutz. Freizeit, Haushalt, Sport und Urlaub liegen für jede und jeden außerhalb.
Wer durch beide Maschen fällt, steht nach einem Unfall mit bleibenden Folgen ohne Ausgleichsleistung da. Das ist keine Randgruppe, sondern der Normalfall an einem gewöhnlichen Samstagnachmittag.
Was der Schutz dann bringt
Wird ein Ereignis als Arbeitsunfall anerkannt, tritt die Unfallversicherung an die Stelle der Krankenversicherung: Unfallheilbehandlung, Rehabilitation und berufliche Wiedereingliederung laufen über sie. Bleibt eine dauerhafte Beeinträchtigung, kommt eine Versehrtenrente in Betracht.
Deren Voraussetzung ist die entscheidende Zahl: Die Erwerbsfähigkeit muss über drei Monate nach dem Versicherungsfall hinaus um mindestens 20 Prozent gemindert sein. Wer darunter bleibt, erhält Behandlung und Rehabilitation, aber keine laufende Leistung. Ab einer Minderung von 50 Prozent gilt man als schwerversehrt, was zu einer Zusatzrente führt.
Der Punkt, den kaum jemand kennt
Für Schülerinnen, Schüler und Studierende gilt eine andere Schwelle. Bei ihnen entsteht ein Anspruch auf Versehrtenrente erst, wenn die Minderung der Erwerbsfähigkeit mindestens 50 Prozent beträgt – nicht 20. Ausgenommen davon sind nur Unfälle bei der lehrplan- oder studienordnungsmäßig vorgeschriebenen praktischen Tätigkeit.
Praktisch heißt das: Ein Kind, das sich im Turnunterricht dauerhaft verletzt, ist gesetzlich unfallversichert – und wird trotzdem in aller Regel keine Rente erhalten, weil die Folgen einer typischen Sportverletzung diese Schwelle nicht erreichen. Der gesetzliche Schutz für Kinder ist also enger, als der Begriff „versichert“ vermuten lässt: sachlich enger, weil er nur Schule und Schulveranstaltungen erfasst, und der Höhe nach enger, weil die Rentenschwelle mehr als doppelt so hoch liegt wie bei Erwerbstätigen.
Das Verfahren
Wer entscheidet, in welchen Topf ein Fall fällt
Die Zuordnung trifft nicht die behandelnde Ärztin und nicht die verletzte Person, sondern der jeweilige Träger – jeder für sich und unabhängig von den anderen. Das führt zu einer Situation, die überrascht, wenn man sie zum ersten Mal erlebt: Derselbe Sachverhalt kann von zwei Stellen unterschiedlich beurteilt werden, weil beide unterschiedliche Fragen stellen.
Im gesetzlichen Bereich beginnt das mit der Unfallmeldung. Der Träger prüft, ob ein Arbeitsunfall im Sinne des Gesetzes vorliegt, und entscheidet mit Bescheid. Gegen einen ablehnenden Bescheid steht der Rechtsweg zum Arbeits- und Sozialgericht offen – innerhalb einer Frist, die im Bescheid selbst angeführt ist. Wichtig ist vor allem, dass der Sachverhalt von Anfang an vollständig dokumentiert ist: Wo, wann, in welchem Zusammenhang, mit welchen Zeuginnen und Zeugen. Nachträglich lässt sich das nur schwer herstellen.
Im privaten Bereich läuft es über die Schadenmeldung an den Versicherer, der auf Grundlage der Bedingungen und ärztlicher Unterlagen entscheidet. Auch hier gilt: Die Beurteilung des einen Vertrags sagt nichts über die des anderen. Eine abgelehnte Unfallmeldung bedeutet nicht, dass die Zusatzkrankenversicherung nicht leistet.
Der Randbereich
Wo die Grenze im Einzelfall unscharf wird
Bei manchen Verletzungen ist die Zuordnung selbst strittig. Meniskus, Sehnen, Bandscheibe: Hier trifft ein plötzliches Ereignis regelmäßig auf eine Struktur, die vorher schon nicht mehr neu war. Ob so etwas als Unfall gilt, hängt weniger am Geschehen als am Bedingungswerk – und ob voll geleistet wird, hängt daran, in welchem Ausmaß eine Vorschädigung an den Folgen mitgewirkt hat.
Das ist der Punkt, an dem sich zwei gleich teure Verträge im Ernstfall deutlich unterscheiden. Wie der Unfallbegriff aufgebaut ist, was die sogenannte Unfallfiktion zusätzlich einschließt und wie die Mitwirkungsregel funktioniert, steht ausführlich auf der Seite zur Unfallversicherung.
Was daraus folgt
Die Ursache ordnet die Zuständigkeit, nicht den Bedarf
Die Ursache entscheidet darüber, welche Stelle zuständig ist, und in einem Fall darüber, ob überhaupt geleistet wird. Worüber sie nichts sagt, ist der Bedarf: Was nach einem Ereignis tatsächlich fehlt, hängt nicht am Hergang, sondern an der Folge. Wer seine Absicherung nach dem Hergang ordnet, übernimmt die Einteilung der Träger statt der eigenen. Die bessere Frage lautet: Was fehlt mir, wenn es eintritt?
- Es fehlt Einkommen. Dann zählt die Absicherung der Arbeitskraft. Für den Leistungsauslöser ist unerheblich, ob ein Sturz oder eine Erkrankung dahintersteht – entscheidend sind Ausmaß und Dauer. Das ist der größte und zugleich am seltensten gedeckte Posten.
- Es fehlt Geld für Folgekosten. Umbau, Hilfsmittel, Betreuung, entfallene Arbeitszeit von Angehörigen. Dafür ist die private Unfallversicherung gemacht – begrenzt auf Unfälle, dafür als frei verwendbares Kapital ohne Rechnungsnachweis.
- Es fehlt Zugang. Wartezeit auf Diagnostik, Wahl der operierenden Person, Umfang der Therapie. Das ist die Domäne der Zusatzkrankenversicherung – auch sie leistet unabhängig vom Hergang, sofern die Ursache nicht schon bei Vertragsabschluss bestanden hat.
Wenn das Budget nicht für alles reicht, ist die Reihenfolge in aller Regel dieselbe: zuerst das, was Einkommen ersetzt, dann das, was Folgekosten trägt, zuletzt das, was den Zugang verbessert. Eine Unfallversicherung ist die günstigste der drei – aber sie ist eben auch die mit dem engsten Auslöser.
Häufige Fragen
Was mich dazu am häufigsten erreicht
Mein Kind ist in der Schule versichert – gilt das auch beim Vereinstraining?
Nein. Der gesetzliche Unfallschutz für Schülerinnen und Schüler erfasst den Unterricht, Schulveranstaltungen und schulbezogene Veranstaltungen. Ein Training im Sportverein zählt nicht dazu, ebenso wenig Spielplatz, Freibad oder der Skitag mit der Familie. Die Behandlung übernimmt in diesen Fällen die Krankenversicherung; für bleibende Folgen gibt es aus dem gesetzlichen System nichts.
Warum bekommt mein Kind nach einem Schulunfall keine Rente?
Weil für Schülerinnen, Schüler und Studierende eine höhere Schwelle gilt. Während bei Erwerbstätigen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 20 Prozent für eine Versehrtenrente genügt, sind es bei den in Schule und Studium Teilversicherten mindestens 50 Prozent. Nur Unfälle bei einer im Lehrplan oder in der Studienordnung vorgeschriebenen praktischen Tätigkeit sind davon ausgenommen. Behandlung und Rehabilitation gibt es unabhängig davon.
Muss ich einen Freizeitunfall überhaupt irgendwo melden?
Der gesetzlichen Unfallversicherung nicht – sie ist nicht zuständig. Besteht eine private Unfallversicherung, führt an der Meldung dorthin kein Weg vorbei, und zwar früh: In diesem Bereich gibt es Fristen, deren Versäumung den Anspruch endgültig kostet. Was dabei zu beachten ist, steht auf der Seite zur Unfallversicherung.
Leistet die Krankenversicherung weniger, wenn ich mich beim Sport selbst verletzt habe?
Nein. Die gesetzliche Krankenversorgung stellt die Frage nach der Ursache nicht. Behandlung, Spitalsaufenthalt und Medikamente stehen unabhängig davon zu, ob eine Erkrankung, ein Sturz oder ein Sportunfall dahintersteht. Genau deshalb entsteht der Eindruck, die Unterscheidung sei unwichtig – bis eine bleibende Folge zurückbleibt und plötzlich zwei ganz unterschiedliche Systeme zuständig sind.
Belege
Rechtsgrundlagen
- § 8 Abs. 1 Z 3 ASVG – Teilversicherung von Schülerinnen, Schülern und Studierenden in der Unfallversicherung
- § 175 ASVG – Begriff des Arbeitsunfalls, Wegunfall, gleichgestellte Tätigkeiten in Schule und Studium; verbotswidriges Handeln schließt einen Arbeitsunfall nicht aus
- § 203 ASVG – Anspruch auf Versehrtenrente ab einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 20 Prozent über drei Monate hinaus; für die in Schule und Studium Teilversicherten abweichend mindestens 50 Prozent
- § 205 ASVG – Bemessung der Versehrtenrente, Schwerversehrtheit ab 50 Prozent
Gesetzesstand zum Zeitpunkt der Erstellung. Aussagen zu privaten Deckungen beruhen auf den Bedingungswerken österreichischer Anbieter – maßgeblich ist immer der Wortlaut Ihres Vertrags.
Ebenso dazu
Wenn die Arbeitskraft dauerhaft fehlt
Der größte Posten in dieser Aufstellung ist das Einkommen – und dort spielt die Unterscheidung zwischen Unfall und Krankheit endgültig keine Rolle mehr. Was das staatliche System in diesem Fall leistet, wie die Schwellen aussehen und wo die Lücke tatsächlich beginnt, steht im Beitrag Berufsunfähigkeit – was der Staat zahlt.
Und wer das Ganze nicht nach Systemen, sondern der Reihe nach durchgehen möchte – von der Ambulanz über die Abklärung bis zu der Frage, was am Ende tatsächlich bleibt –, findet den Fall als Verlauf eines einzelnen Falls auf der Seite Gesundheit und Arbeitskraft absichern.
Nächster Schritt
Einmal durchsehen, was tatsächlich zuständig wäre
Die meisten Menschen haben mehr Verträge als gedacht und trotzdem eine Lücke an genau einer Stelle. Wir gehen Ihre bestehenden Polizzen einmal gemeinsam durch und halten fest, welches System bei welcher Folge greift. Kostenlos, unverbindlich, in Graz und Graz-Umgebung auch bei Ihnen vor Ort oder online.